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Les membres de l’équipe de soins actifs
Les membres de l’équipe de soins actifs s’occupant d’un patient victime d’ACV dans la salle de réadaptation à l’HGJ, de gauche à droite : Lauren Silver, ergothérapeute; Donald Cummings, patient; Lisa Ricci et Reshmi Susan Varghese, physiothérapeutes.

Les équipes des accidents vasculaires cérébraux s’unissent pour fournir des soins continus

Cet article est le premier d’une série publiée dans la foulée de l’inauguration de l’UPI Neurosciences. Tout le personnel du CIUSSS se spécialisant dans le traitement des AVC a été regroupé en une seule équipe interdisciplinaire dont la mission est d’offrir rapidement aux survivants des soins personnalisés.

l’UPI Neurosciences
l’UPI Neurosciences

Le danger est passé : le patient qui a eu un AVC a été stabilisé.

Et ensuite?

Avant la création du CIUSSS, chaque étape de la convalescence d’un patient ayant eu un AVC était traitée par un groupe de spécialistes différent. Chacune de ces équipes fournissait des soins de la plus grande qualité, que ce soit au Département de l’urgence d’un hôpital, dans une unité de soins réservée aux AVC, dans un établissement de réadaptation ou même au domicile du patient. Toutefois, quand le patient devait passer à l’étape suivante des soins, il ne savait souvent pas qui les lui prodigueraient ni en quoi ils consisteraient, parce que dans la plupart des cas, les membres de l’équipe qui le soignait ne le savaient pas non plus.

« Le manque d’information au sujet de l’étape suivante était un problème important », confirme Luis, qui a survécu à un AVC. « Très souvent, c’était un peu comme avancer dans le noir. »

Aujourd’hui, la situation est bien meilleure grâce à la création, cet été, de l’Unité de pratique intégrée Neurosciences (UPI), qui cible les soins relatifs aux AVC. 

« Auparavant, nos équipes collaboraient étroitement, mais elles étaient autonomes », dit Malgorzata Karna, conseillère cadre en Soins infirmiers, Neurosciences (par intérim), à l’Hôpital général juif. « Nous faisions du bon travail, mais nous visions l’excellence. C’est ce qui nous a incités à entreprendre ce cheminement. »

lancement de l’UPI
Photo prise lors du lancement de l’UPI pour les AVC le 20 juin, première rangée de gauche à droite : Carla Jomaa, infirmière-chef K10; Nancy Cox, coordonnatrice des programmes de réadaptation du Centre de réadaptation Constance-Lethbridge et de l’Hôpital Richardson; Malgorzata Karna, conseillère cadre en Soins infirmiers, Neurosciences (par intérim); Felicia Guarna, directrice de la réadaptation du CIUSSS et Wilma Mashal, représentante des patients. Deuxième rangée, de gauche à droite : Emmanuela Deloge, spécialiste en procédés administratifs, Équipe de l’Innovation; Dominic Labranche, directeur adjoint des Soins infirmiers, Neurosciences; Dr Jeffrey Minuk; Dr Frederic Miseri; Luis Rivas, représentant des patients; Mary Lattas, directrice adjointe des Services multidisciplinaires et Filomena Novello, coordonnatrice des services de réadaptation hospitalière et du soutien pour les aides techniques, Centre de réadaptation Constance-Lethbridge.

« Chaque personne qui prodigue des soins dans la trajectoire relative à un AVC fait maintenant partie de la même équipe. Même dans des établissements différents, nous travaillons de concert. L’UPI permet de tisser des liens personnels. » À cette fin, explique Madame Karna, les membres des équipes clinique et non clinique se rencontrent régulièrement pour parler de cas particuliers, que ce soin par téléphone, par voie numérique ou, si possible, en personne.  

« Quand ces voies de communication sont établies avec des collègues et que nous nous connaissons mieux, nous comprenons la démarche et les préoccupations de chacun », précisait Francine Dupuis, présidente-directrice générale adjointe, lors d’une allocution à l’équipe des AVC à l’occasion du lancement de l’UPI, l’été dernier. Cette familiarité aide l’équipe des AVC à coordonner rapidement les meilleurs soins possible pour la réadaptation, et, le cas échéant, pour une rechute, quel que soit le lieu où se trouve le patient. « Ensemble, nous possédons une somme de connaissances plus vaste que si nous sommes seuls », ajoute Madame Dupuis.

La naissance d’un projet

Le processus visant à renforcer le continuum de soins offert aux victimes d’AVC a été lancé avant même la création du CIUSSS. En effet, l’initiative a officiellement été mise en branle en 2012, lorsque le ministère de la Santé a élaboré sa stratégie de trajectoire pour les AVC. Les établissements traitant les patients ayant subi un AVC ont ensuite rapidement réalisé des avancées. En 2013, l’Hôpital Richardson (un établissement de réadaptation qui fait maintenant partie de notre CIUSSS) est devenu la première organisation au Québec à recevoir la Distinction – Services aux victimes d’ACV d’Agrément Canada.

L’année suivante, le ministre de la Santé de l’époque, Gaétan Barrette, a visité l’Hôpital général juif (HGJ) dans le cadre d’une initiative visant à désigner l’hôpital de soins actifs comme centre secondaire de traitement pour les personnes victimes d’un AVC. Toujours dans l’optique d’améliorer les soins aux patients, des comités et des groupes de travail ont été créés afin de favoriser une collaboration étroite entre l’HGJ et un autre établissement de réadaptation, le Centre de réadaptation Constance-Lethbridge, qui fait également partie de notre CIUSSS. Ces équipes se sont penchées sur des cas où le client n’avait pas reçu la norme voulue de soins continus, dans le but de trouver les faiblesses et les lacunes dans le continuum. Elles avaient pour mission d’orchestrer les transitions les plus fluides possible en améliorant la communication avec les clients et les échanges d’information entre collègues.

Ces liens entre les équipes de différents établissements avaient un effet positif sur les patients, souligne Felicia Guarna, directrice de la réadaptation du CIUSSS. L’une des améliorations notables était la réduction du temps d’attente entre les premiers signes de l’AVC chez le patient et sa réadaptation en établissement, qui est passé de 25 à 18 jours.

En parallèle, on travaillait à mettre en place d’importantes améliorations à l’HGJ. Le Service de neurosciences s’est engagé à fournir aux patients victimes d’AVC les soins dont ils ont besoin, au bon moment et par les bons professionnels de la santé.

C’est dans cette visée qu’a été mis en place en 2015 un système d’alerte pour mobiliser rapidement tous les spécialistes concernés de l’hôpital (le chef de l’équipe des AVC, les neurologues et un technicien en radiologie) afin de traiter le patient dès l’arrivée de l’ambulance aux urgences.

« Nous avons une maxime dans notre milieu : “Chaque seconde compte” », explique le Dr Jeffrey Minuk, chef du Service de neurosciences de l’HGJ. « Plus vite nous parvenons à rétablir la circulation sanguine dans le cerveau, moins le patient aura de séquelles neurologiques. Depuis l’introduction du code AVC, l’évaluation, l’examen tomodensitométrique et le traitement d’un patient nouvellement arrivé prennent seulement un peu plus de 46 minutes. C’est une importante amélioration par rapport aux 90 minutes qui étaient auparavant nécessaires, et c’est un temps bien en deçà de la cible de 60 minutes recommandée par les lignes directrices canadiennes en matière de santé. »

« Une intervention rapide a plusieurs ramifications positives, » précise le Dr Minuk. « Le principal avantage est une hospitalisation potentiellement moins longue, idéalement d’un maximum de sept à dix jours. Un séjour plus bref permet non seulement de réduire les risques que le patient contracte une infection nosocomiale, mais aussi de libérer un lit pour une autre personne ayant besoin de soins. »

En 2016, le gouvernement a accordé à l’HGJ la désignation de centre secondaire de traitement pour les personnes victimes d’un AVC. Il fait partie des quatre hôpitaux de Montréal ayant reçu cette désignation accordée aux établissements possédant une expertise des AVC et offrant des soins de grande qualité aux victimes. Ce titre a été décerné à l’équipe qui a su mettre en place les mesures permettant, un peu comme le code ACV, d’acheminer les patients rapidement vers les bons professionnels afin qu’ils reçoivent des soins optimaux.

Ces mesures lui ont permis de réduire le temps que passait aux urgences une victime d’AVC dans un état stable avant d’être transférée dans l’unité de soins réservée aux AVC. Malgré un volume plus élevé de patients, ce temps d’attente a pu être réduit en partie grâce à la relocalisation, au début de l’année, du Centre des accidents vasculaires cérébraux au 10e étage de l’ultramoderne pavillon K (aussi appelé K10). Le Centre compte vingt-quatre lits privés destinés aux patients traités pour un AVC ou ayant subi une neurochirurgie, qui peuvent maintenant bénéficier d’une surveillance étroite à l’extérieur des urgences*.

« À l’HGJ, nous avons une approche spécifique au traitement des AVC depuis 1983. À l’époque, notre équipe était constituée de seulement deux personnes : une infirmière et un neurologue », se remémore le Dr Minuk. « Aujourd’hui, avec notre vaste équipe de professionnels dans diverses installations, la situation est complètement différente. »

*Nous travaillons également à l’élaboration d’un protocole pour les patients qui subissent un AVC à l’hôpital, peu importe l’étage, par exemple à l’unité de gériatrie ou de médecine.

L’équipe interdisciplinaire de soins aux victimes d’AVC offre des soins intensifs et rapides en établissement

Les patients ayant subi un AVC hospitalisés au K10 reçoivent maintenant la visite d’un physiothérapeute ou d’un ergothérapeute dans les 24 heures suivant leur admission, et ce, peu importe le moment de la semaine. « Nous offrons des séances de traitement aux patients tous les jours », explique Reshmi Varghese, physiothérapeute, en désignant de la main une salle entièrement équipée, lumineuse et spacieuse.

Trois jours après l’admission, des membres de l’équipe interdisciplinaire de l’HGJ – physiothérapeute, ergothérapeute, coordonnatrice de l’équipe des AVC, infirmières, orthophoniste, diététiste et travailleur social – se réunissent au chevet du patient avec les membres de la famille. « C’est une excellente occasion pour les patients de poser des questions. Ils veulent savoir s’ils vont s’en remettre et à quoi s’attendre », précise Madame Karna.

Au cours de la séance, les intervenants établissent un Plan d’intervention interdisciplinaire individualisé (PIII) pour relever les problèmes causés par l’AVC (par exemple, le patient est incapable de bouger son côté gauche), établir un objectif (comme demeurer assis sur le bord du lit sans soutien pendant une minute), déterminer le type d’intervention requise pour réaliser cet objectif (renforcer le contrôle du tronc) et, enfin, désigner les membres de l’équipe qui aideront le patient à atteindre son objectif (physiothérapeute ou ergothérapeute).

« En organisant ce type de réunion tôt dans le processus, nous sommes en mesure d’élaborer ensemble un plan personnalisé qui tient compte des attentes du patient durant son séjour », explique Madame Karna. « Nous faisons donc en sorte de travailler le plus possible avec le patient et ses proches pour atteindre les objectifs fixés. » Par exemple, si le patient souhaite recommencer à manger, nous ferons appel à un orthophoniste et un diététiste.

Toutes les préoccupations majeures sont abordées lors d’une rencontre éclair qui a lieu en matinée avec tous les membres de l’équipe. L’infirmière-chef adjointe, le chef de l’équipe des AVC et les neurologues font des rondes quotidiennes pour mesurer les progrès de chaque patient, régler tout problème médical et préparer les plans pour le congé. Parallèlement, un groupe d’omnipraticiens s’occupent de prodiguer les soins autres que neurologiques aux patients. Si le patient n’a pas de déficience importante causée par l’AVC et s’il ne souffre pas de complications graves, il recevra son congé.

Pour évaluer les patients ayant subi un AVC léger à toutes les étapes de leur rétablissement, un nouveau poste a été créé au sein de la Clinique de prévention secondaire des AVC de l’HGJ. L’infirmière An Ly fait un suivi téléphonique auprès des patients ayant reçu leur congé et répond à leurs questions. « Il n’était pas inhabituel pour moi de recevoir des appels de patients qui avaient reçu leur congé », mentionne Madame Karna. « Parfois, ils ne se souvenaient plus des directives concernant leur médication, avaient des questions sur le centre de réadaptation pour patients externes ou encore se demandaient quand leur CLSC allait les appeler. »

L’équipe de soins actifs aux victimes d’AVC de l’HGJ a assisté au 11e Congrès mondial de l’AVC à Montréal. Deuxième rangée, de gauche à droite : Dr Jeffrey Minuk; Reshmi Varghese, physiothérapeute; Mica Vincent, orthophoniste; Carla Jomaa, infirmière-chef K10 et Mélissa Bouchard, orthophoniste. Première rangée, de gauche à droite : Alyssa Pambuan, coordonnatrice par intérim de l’équipe de soins aux victimes d’AVC; Lisa Ricci, physiothérapeute et Malgorzata Karna, conseillère cadre en Soins infirmiers, Neurosciences.

Dans les trois à six mois suivant leur congé, les patients se rendent à la clinique pour parler de leurs préoccupations, par exemple sur la façon d’organiser leur retour au travail. Durant les rencontres, l’infirmière évalue les patients pour voir s’ils présentent des signes de fatigue ou de dépression. Un patient sur trois est à risque dans les deux ans suivant un AVC, et ce dépistage permet une prise en charge rapide. En plus de ces évaluations, l’infirmière dirige les patients vers les services de première ligne du CIUSSS pouvant les aider à gérer leur état, comme des programmes d’abandon du tabac.

« Il arrive que les personnes ayant subi un ACV léger présentent certaines lacunes qui ne sont pas faciles à voir à l’hôpital », affirme Nancy Cox, coordonnatrice des programmes de réadaptation du Centre de réadaptation Constance-Lethbridge et de l’Hôpital Richardson. « C’est seulement lorsqu’elles retournent à la maison et qu’elles reprennent leurs activités qu’elles se rendent compte de certaines difficultés. Est-ce que la fatigue nuit à leur capacité à travailler? Présentent-elles des signes de dépression ayant des répercussions sur leur vie familiale? Se sentent-elles mal à l’aise de conduire au centre-ville en raison de problèmes de vision? L’infirmière de la Clinique de prévention secondaire des AVC est la mieux placée pour éviter toute lacune dans les soins prodigués. Par exemple, elle peut rediriger un client vers les services de réadaptation offerts à Constance-Lethbridge, où les équipes spécialisées faciliteront son intégration sociale. »

Madame Cox souligne que l’infirmière de la Clinique de prévention secondaire des AVC s’est rendue à Constance-Lethbridge pour rencontrer les membres de l’équipe de réadaptation. « Elle découvre la pleine étendue des besoins de nos clients en s’informant directement auprès du personnel qui offre différents types de soins spécialisés », fait-elle remarquer. « Lorsqu’elle aura besoin de renseignements pour être en mesure d’acheminer vers le bon service un client s’étant présenté à la clinique, elle saura exactement avec qui communiquer et de quelle façon, afin qu’ils puissent décider ensemble du type de soins à privilégier. C’est de cette façon que nous arrivons, en tant qu’UPI, à améliorer le sort des patients. »

 

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